医院公示

医保讯息

更多...
基本医疗保险
 
 

一、基金的组成和分配

  1. 医疗保险基金的缴费标准是如何确定的?

      基本医疗保险的缴费金标准=缴费基数×缴费比例。

      缴费基数由参保单位根据职工上年工资性收入申报确定,并实行上、下限规定。

单位和职工缴费比例合计为10%,其中单位按职工工资总额的8%缴纳,职工个人按本人工资总额的2%缴纳,由所在单位在发放工资时代扣代缴。通过档案托管参加医疗保险的,根据劳动保障部门每年公布的统一缴费的10%,全部由个人缴纳。

      同时建立大病补充医疗保险基金,筹资标准为在职60元/人/年,由个人缴纳;退休人员60元/人/年,由统筹基金划转。

  2. 医疗保险基金是如何组成的?

      医疗保险基金包括:城镇职工基本保险基金、城镇职工大病补充保险基金、国家公务员医疗补助资金、离休干部医疗统筹基金、二等乙级以上的革命伤残军人专项医疗基金、社会医疗救助资金。

      其中城镇职工基本医疗保险基金有统筹基金和个人帐户构成。

      个人帐户主要用于门诊小额医疗费用的支付以及定点零售药店配药费用的支出。

      统筹基金主要用于:(1)参保人员在住院治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分;(2)参保人员个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用中应由统筹基金负担的部分;(3)经核定符合门诊特殊病种照顾范围的参保检员在门诊治疗期间发生的医疗费用中应由统筹基金负担的部分;(4)符合规定设立家庭病床的医疗费用中应由统筹基金负担的部分。

  3. 参保人员个人账户是如何分配的?

     每年1月1日零时为个人账户年度清算的结转时间,当年度的个人账户资金由社保中心一次性预支记入,分配和记入标准为:

   (1)45周岁以下职工(含45周岁),按本人上年缴费工资总额的4%记入;45周岁以上的职工按4.5%记入;

   (2)退休退职人员以及经核定享受养老金待遇的退养人员统一按本人上年度养老金总额的6.5%记入,当年度记入金额低于500元的,按500元记入。养老金总额按上年11月份发放的养老金折算成全年计算;

   (3)获得苏州市级以上劳动模范称号的企业退休人员在年初分配记入个人账号的基础上另行增加。其中国家级劳模每人每年增加400元,省级劳模每人每年增加300元,苏州市级劳模每人每年增加200元。

   (4)企业建国前参加革命工作的老工人按每人每年4000元建立个人账户,予以适当的照顾;

   (5)享受国家公务员医疗补助待遇的机关事业单位参保人员,在基本医疗保险个人账户的基础上增加记入补助账户,合并使用,其中45周岁以下(含45周岁)每人每年增加记入300元,45周岁以上的每人每年增加记入400元,退休人员每人每年增加记入500元。

 

二、门诊和统筹医疗待遇

 1. 门诊医疗费用的结付顺序的标准是如何制定的?

     参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用(含定点药店配药,下同),按以下先后顺序划账:

   (1)先从个人账户划卡支付;

   (2)个人账户用完后,发生费用继续划卡,进入自负阶段,自负阶段分别为在职职工600元,退休人员300元;

   (3)超过自负段以上的门诊医疗费用,继续划卡由统筹基金支付,可报销医疗费用封顶3000元(含自负段),其中在职职工6013000元,由统筹基金支付80%,个人自负20%;退休人员3013000元,由统筹基金支付90%,个人自负10%;

   (4)超过3000元以上的门诊医疗费用,统筹基金不再支付,有参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员,可按相关规定,继续享受统筹照顾;

   (5)享受医疗救助人员的门诊起付线及个人自负部分在2000元以内的费用由医疗救助基金支付70%

 2.我市住院统筹起付标准是如何设置的?

    参保人员住院统筹起付标准根据医院等级分别设置:

   (1)一级定点医院,起付标准为在职300元,退休200元;

   (2)二级定点医院,起付标准为在职600元,退休400元;

   (3)三级定点医院及转外地上级医院,起付标准为在职1000元,退休800元;

   (4)定点医院之间转院,以上一级医院起付标准实行补差结算;

   (5)参保人员在一年度内第二住院起付标准为首次的50%,第三次住院及以上统一为100元;

   (6)按规定设置的家庭病床,每180天作一次住院起付;参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的,每120天作一次住院起付。

 3. 超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用是如何支付的?

     超过住院起付标准到5万元以下的住院医疗费用,符合医疗保险结付规定的由统筹基金分段按比例支付,参保人员个人适当自负,自负比例如下:

      (1)起付标准以上至2万元(含2万元)以下的,在职自负10%,退休自负5%;

      (2)2万元以上5万元(含5万元)以下的,在职自负5%,退休自负2%;

     享受公务员医疗补助的参保人员,在上述规定的基础上,享受住院补助照顾:

      (1)住院起付标准内的医疗费用,由公务员补助资金支付;

      (2)分段自负比例统一下降50%,实行公务员专项补助;

     享受医疗救助人员住院起付线全额救助,统筹自负部分由医疗救助资金报销70%。

 4. 住院医疗费用超过5万元以上的费用是如何支付的?

     参保人员年度内住院医疗费用超过5万元以上的符合医疗保险结付规定的费用,由大病补充医疗保险基金结报,结报比例为95%,个人自负5%。

     享受公务员医疗补助的参保人员,在上述基础上,分段自负比例统一下降50%;享受医疗救助的参保人员,统筹自负部分由医疗救助资金报销70%。

 5. 参保人员住院时还要注意哪些事项?

   (1)参保人员住院时,先由个人预缴统筹基金起付标准和医疗费用中需要个人负担部分的预付金,出院时医院根据医保政策,按照病人住院期间实际发生的医疗费用情况,直接向病人结算病人自负的医疗费用,其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用,由医院向社保中心结算;

   (2)参保人员必须遵守医院规定,不得强行要求住院或拒绝出院,如符合出院条件而拒绝出院的,在医院开具出院通知单后停止记账,费用由个人自行负担;

   (3)参保人员住院期间不得自行到其他医疗机构就医,如需会诊、转院的,由所在医院安排,按医保规定执行。

 

三、转外就医

 1. 怎样才能办理转外就医?

   (1)参保人员转外就医,需持本市定点医院出具的医保转院审批表(经该院医教科审核盖章有效)到市社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准(急诊抢救病人除外)自行外出就医的,医疗费用由本人自负;

   (2)转外就医遵循转上不转下、转近不转远的原则,在上海、南京、苏州各市外就诊指定医院中选择,指定医院见手册尾页;

   (3)设在上海市金陵东路群力草药店二楼,经上海市医保局批准定点的上海黄浦区民办群力中医门诊部为我市市外转诊指定单位。凡属各类肿瘤病人,并经过社保中心核准转往该中医门诊部就诊的医疗费用,可凭该门诊部专用发票和病历按规定报支。而在底楼群力草药店买药的商业发票,不予报销。

 2. 经批准转外就医的医疗费用如何结报?

     经批准转外就医的医疗费用,先由个人垫支,回来后直接到市社保中心按本市医保政策现金结报。其中:

     转外门诊的医疗费用报销凭证:医疗费用有效票据(商业发票不可报销)、用药明细、相关病历、《医疗保险证》和《基本医疗保险卡》(即IC卡)及转院审批表。所报费用在职工个人账户及门诊统筹基金中支付。

     转外住院的医疗费用报销凭证:医疗费用有效票据(商业发票不可报销)、费用明细清单、出院小结、《医疗保险证》和IC卡及转院审批表。所报费用在医疗保险统筹基金中支付。

     转外住院费用报销申报时需提供本人身份证原件、复印件(如委托他人办理,需同时提供代报销人身份证原件、复印件),发票必须真实、有效。

 

四、居外就医

 1. 居外就医条件的费用结报有哪些规定?

   (1)因公外出或准假探亲期间患病,在当地就近医疗机构(城市在区以上,农村在乡镇以上公办医疗机构)就医,并有病历记载的符合规定的医疗费用,先由个人垫支,事后凭病历记录、有效结算票据和费用明细,到市社保中心结算报支(因公出差、探亲需持单位证明);

   (2)退休后长期居住外地或长期驻外地工作的参保人员,需分别填写《长期居外就医登记表》、《长期驻外人员登记表》,经社保中心核准后,在当地就近指定医疗机构就医(城市在区以上、农村在乡镇以上公办医疗机构),事后在本年度内(指当年的1月1日至12月31日)凭病历记录和有效票据、费用明细到社保中心结算报支;

上述费用报销时,门诊医疗费用在职工个人账户及门诊政策照顾的费用中支付,住院医疗费用在统筹基金中支付(商业及手工发票不予报销)。

   (3)已办理苏州大市范围内异地结算的居外人员,请于每年的12月31日前到居住地社保经办机构办理医疗费用结算。

 

五、门诊特殊病种

 1. 如何办理门诊特殊病种?

     参保人员,可凭本市二级以上的医院证明,并提供相关病历及诊断依据,到社保中心进行特殊病种申报登记,社保中心按相关规定上报主管局,集中审批,其中对特殊病种原则上每半个月审批一次;其他特殊病种,需在本人个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后再申请办理,经核准后享受相应的照顾待遇,每月审批一次。

 2. 门诊特殊病种范围和照顾办法有哪些?

     经二级以上医院确诊,并经过人力资源和社会保障行政主管部门会同专家确认,下列三类疾病属于门诊特殊病种照顾范围:

   (1)参照住院管理的特殊病种,统称类特殊病种,包括恶性肿瘤(含白血病);门诊放、化疗;器官移植后抗排异治疗;重症尿毒透析治疗(血透、腹透);重症精神病人的门诊治疗,包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍灯四种重症精神病。

   上述参保人员(除血透病人直接在市一院结算外)其年度内发生的符合医保规定的门诊医疗费用,先从个人账户支付个人帐户用完后继续发生的门诊医疗费用不再合并入住院费用报销,免除门诊起付线直接进入门诊统筹累计分段报销。报销比例参照住院各分段比例,即符合医疗保险结付规定的2万元(含2万元)以下的直接划卡结算,其中在职自负10%,退休自负5%。2万元以上的仍采用现金报销,其中2万元以上,5万元(含5万元)以下的在职自负5%,退休自负2%;5万元以上由大病补充医疗保险基金报销,报销比例为95%,上不封顶。

 (2)由统筹基金定额照顾报支的乙类特殊病种,统称类特殊病种,包括:高血压病期及以上、冠心病、其他因素导致的心肌肥厚、心腔扩大和心力衰竭等心脏病;血栓闭塞性脉管炎;慢性阻塞性肺病(肺功能损害及中度以上);慢性肾炎;甲状腺功能亢进症、甲状腺机能减退症;帕金森氏族病、癫痫、脊髓疾病、脑积水、脑血管意外后遗症;再生障碍性贫血;痴呆综合征;活动性结核病、慢性迁移性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性胰腺炎;糖尿病;视网膜剥离;系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎;全身性、难治性皮肤病,如:覃样肉芽肿、结节性痒症、红皮病、特殊类型银屑病等;恶性肿瘤六年及以上且不用放、化疗及手术治疗者;某些造血系统疾病、自身免疫病、结缔组织病、骨关节病及内泌代谢病等。

   上述参保人员个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后,凡符合医保规定的门诊医疗费用,在3000元限额内,由统筹基金照顾报销,其中:在职职工有统筹基金支付80%,个人担负20%;退休人员有统筹基金支付90%,个人担负10%。结报办法为继续在定点单位划卡结算。

   (3)由统筹基金定额照顾报支的甲类特殊病种,统称类特殊病种,是指患恶性肿瘤五年内不用放、化疗而用其他非手术治疗者。

   上述参保人员个人账户及门诊统筹照顾的3000元用完后,凡符合医保规定的门诊医疗费用,在9000元限额内,由统筹基金照顾报销,其中:在职职工由统筹基金支出80%,个人自负20%;退休人员由统筹基金支付90%,个人自负10%。结报办法继续在定点单位划卡结算。

 3. 哪些特殊医疗和特殊检查政策规定纳入医疗保险结报?

    3.1.以下范围的特殊医疗和特殊检查服务项目所产生的医疗费用先由病人按规定自负20%,其余80%纳入医疗保险结报基数。

      (1)各种内窥镜诊疗项目;(2)彩色多勒普超声检查;(3)射频消融术;(4)磁共振扫描(MRI);(5)X线计算机体层扫描(CT);(6)单光子发射计算机断层扫描装置(SPECT);(7)核医学中伽马照相、核素内照射;(8)经血管介入诊疗;(9)体外震波碎石;(10)高压氧治疗;(11)动态心电图、动态脑电图;(12)人工肝治疗;(13)其他单项价格在200元以上(含)的临床诊疗项目;(14)3千元以上3万元以下国产(合资)人工组织器官和体内放置材料。

    3.2.以下特殊医疗和检查项目先由参保人员自负40%,其余60%纳入医疗保险结报基数:

        立体定向放射装置(X刀、Y刀)、超声聚焦刀;3千元以上3万元以下(封顶3万元)进口人工组织器官和体内放置材料。

 4. 哪些特殊医疗和特殊检查政策规定不纳入医疗保险结报?

   (1)正电子发射计算机断层显像(PET);

   (2)中子刀、快中子外照射;

   (3)各类非功能性的修整术、矫形术、修补术、正畸术、再造术、修复术、矫正术等;

   (4)各类美容、整容术;

   (5)各类器官或组织移植器官源或组织源;

   (6)保健型营养疗法、体疗、磁疗等辅助性诊疗项目;

   (7)其他未纳入城镇职工基本医疗保险结报范围的医疗和检查项目。

 

六、其他提示

 1. 参保人员遗失本人《医疗保险卡》(即IC卡)的如何处理?

     参保人员遗失本人《医疗保险卡》(即IC卡)的,应从速到社保中心办理挂失手续(全年不休),以防个人账户资金被别人冒用而造成损失,挂失期间的医疗费一律不予报销。

 2. 每年的医疗费用报销的日期?

     每年的医疗费用结算日期为1月1日至12月31日。凡本年度可报销的医疗费用(超过门诊封顶线以外的费用除外,封顶线以内的费用按实际余额结算),原则上应在年内结清,特殊情况最迟不得超过下一年的1月31日。当年度未及时报销的医疗费用,在下一年的1月31日前结算,并统一列入下一年度结算指标。超过下一年1月31日逾期未报的医疗费用,不予报销。

 3. 首次参加医疗保险的灵活就业人员和个人工商户享受住院和门诊特定项目的相关待遇(统筹基金)时间要求:

     首次参加医疗保险的灵活就业人员和个人工商户,按规定足额缴费后次月起享受门诊医疗待遇(个人账户),缴费满6个月后,从第七个月起享受住院和门诊特定项目的相关待遇(统筹基金)。

     灵活就业人员中断缴费在12个月以内恢复缴费并同时按规定补缴中断期间医疗保险费的,从次月起恢复享受门诊及住院统筹待遇;中断缴费在12月以上的,恢复缴费后只能使用门诊个人账户资金,从第7个月起恢复享受住院和门诊统筹待遇(6个月考验期)。

灵活就业人员的缴费方式为按月征缴,每月5、15、25日为扣缴日。因存款余额不足,造成应缴当月欠费的,自欠费的第二个月起中断医疗保险待遇,中断缴费期间发生的医疗费用由参保人承担。

 4. 药品处方限量是如何规定的?

     各定点医疗机构和定点零售药店应严格执行药品处方限量管理规定,即急性病35天;慢性病710天;中药煎剂不超过7剂;需长期服药的慢性药可延长到30天;同类药品不得超过2种;出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。

 5. 目前昆山市城镇职工基本医疗保险药品目录是如何设定的?

     为保障职工基本医疗用药,合理控制药品费用,规范医疗用药管理,在《江苏省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)基础上,根据《苏州市社会医疗保险用药范围管理暂行办法》,结合我市实际,制定了《昆山市社会医疗保险分类药品目录》,在昆山市范围内分级使用。根据药品使用范围和基金的可承受能力,药品又分为无自负比例药品和有自负比例药品,没有列入《药品目录》的药品均为自费药品,药品费用全部由个人承担。

 

 

 

 

居民基本医疗保险 

 

一、参保对象和缴费时间

  1.凡未参加昆山市职工基本医疗保险的本市户籍居民均可参加昆山市居民基本医疗保险(在异地已参加基本医疗保险及新农合的居民除外)。

  2.昆山市居民基本医疗保险实现年缴费制度,每年年未预缴下一年度个人医疗保险费用。

  3.每年的1月1日至6月30日,本市户籍的尚未及办理参保的居民,可随时到户籍所在地劳动和社会保障所办理参保手续,基金补助渠道不变。7月1日后申请参保的,其当年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担(新生儿及转役军人除外)。

 

二、参保地点和参保手续

  1.参保地点:居民户口所在地的各镇劳动保障所或街道、社区和村委会。

  2.参保手续:以前年度已参保的居民只需携带居民基本医疗保险证至上述参保地点办理缴费手续;新申请参加的,需携带户口簿及一寸照片一张。

 

三、居民基本医疗保险和职工基本医疗保险之间的互转

  1.参保居民进入用人单位按规定参加城镇职工基本医疗保险,根据就高原则享受职工医保的待遇,原居民医疗保险个人帐户有结余的,结转到职工医保的个人帐户,继续使用。

  2.参保居民以灵活就业人员的身份首次参加职工医保的,从其参保之日起的6个月内,如发生住院医疗费用,先由个人垫付现金,然后根据居民医疗保险住院规定予以结报(发生门诊医疗费用不予报销)。满6个月后自动享受城镇职工基本医疗保险门诊和住院医疗保险待遇。

  3.已参加职工医疗保险的参保人员转移至居民医疗保险,实行审核制度,具体手续由所在地劳动保障所办理。办理时,其职工个人帐户有欠费的,应一次性补足;有结余的,结转到居民医疗保险个人帐户继续使用(当年有职工医保缴费记录的,申请转入居民医保的人员,本年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担)。

 

四、缴费标准和基金的组成及分配

  1.居民基本医疗保险基金的缴费标准

       2013年度参保居民的筹资标准为每人每年550.00元,其中市财政补助200.00元,镇财政补助180.00元,村级集体经济组织补助20.00元,个人缴纳150.00元。享受医疗救助的居民及60周岁(含60周岁)以上参保居民免缴个人缴费部分。

  2.居民医疗保险基金的组成

       居民医疗保险基金包括:居民基本医疗保险基金、居民大病补充医疗保险基金。其中居民基本医疗保险基金由个人帐户和5万元以下的统筹基金构成;居民大病补充医疗保险基金由5万元以上大病基金构成。

  3.参保居民个人帐户组成

      每年的1月1日零时为个人帐户年度清算的结转时间,当年度的个人帐户由社保中心一次记入,记入标准:

  (1)60周岁以下参保居民每人每年按50元记入,60周岁(含60周岁)以上参保居民每人每年按150元记入。

  (2)获得昆山市级以上(含昆山市级)劳动模范称号且仍保持荣誉称号的60周岁以上参保居民,分别以下情况实行个人帐户增记补助,其中国家级劳模每人每年增记400元,省级劳模每人每年增记300元,苏州市级劳模每人每年增记200元,昆山市级劳模每人每年增记150元。

 

五、门诊和住院医疗待遇

  1.门诊医疗费用的结付顺序和标准

   参保居民年度内在昆山市二级医院(市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院,下同)和苏州九龙医院(三级医院)发生的符合居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用,按以下顺序结付:

 (1)先从个人帐户划卡支付。

 (2)个人帐户用完后继续划卡结付,进入自负段,自负段分别为:60周岁以下的参保居民600.00元,60周岁(含60周岁)以上的参保居民300.00元。

 (3)超过自负段以上的门诊医疗费用,划卡由统筹基金支付,医疗费用封顶3000元(含自负段),其中60周岁以下参保居民601――3000元的门诊费用,统筹基金补助30%,个人自负70%;60周岁以上参保居民301――3000元的门诊费用,统筹基金补助40%,个人自负60%。在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站(包括参照一级医院管理的定点民营医院)发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%。

 (4)转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付(办理门诊特殊病种的居民除外)。

  2.住院起付标准

 (1)60周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定,其中:一级医院,起付标准300元;二级医院,起付标准600元;三级医院及转外地上级医院,起付标准1000元。

 (2)60周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定,其中:一级医院,起付标准200元;二级医院,起付标准400元;三级医院及转外地上级医院,起付标准800元。

 (3)定点医院之间转院,以上一级医院起付标准为依据,实行补差结算。

 (4)参保居民在一个医保年度内数次住院的,首次住院为标准的100%,第二次住院为标准的50%,第三次及以上住院起付标准统一为200元。

 (5)按规定设置的家庭病床,每180天作一次住院起付;参保居民在定点医疗机构连续住院超过120天的,每120天作一次住院起付。 

  3.超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例

 (1)1万元以下(含1万元),一级医院统筹基金结报65%,个人自负35%;二级医院(含转外,下同)统筹基金结报60%,个人自负40%。

 (2)1万元以上2万元(含2万元)以下的,一级医院统筹基金统一结报70%,个人自负30%;二级医院统筹基金统一结报65%,个人自负35%。

 (3)2万元以上4万元(含4万元)以下的,统筹基金统一结报75%,个人自负25%。

 (4)4万元以上5万元(含5万元)以下的,统筹基金统一结报80%,个人自负20%。

  4.超过5万元以上住院费用统一结报95%,个人自负5%(取消大病补充医疗保险基金20万元的年度封顶线)。

  5.参保居民住院时应注意的事项

 (1)参保居民住院时,先出示医疗保险证和IC卡,并按医院规定预缴部分押金。出院时,按病人住院期间实际发生的医疗费用情况,直接向病人结算病人自负的医疗费用,其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用,由医院向社保中心结算。

 (2)参保居民必须遵守医院的规定,不得强行要求住院或拒绝出院,如符合出院条件而拒绝出院的,在医院开具出院通知单后停止记帐,费用由个人自行负担。

 (3)参保居民住院期间不得自行到其他医疗机构就医,如需会诊、转院的,由所在医院安排,按医保规定执行。

 

六、医疗救助

 1.保费补助:参加居民基本医疗保险的低保人员、低保边缘人员、三无人员、五保人员、特困职工和重残人员,个人负担的参保费用由社会医疗救助基金补助。

 2.实时救助:享受医疗救助的参保居民持本人医疗保险证和救助证在本市救助(公惠)医院就医时,免收普通挂号费和诊疗费。在公惠医院就医时,门诊自负医疗费用在2000元以内享受70%的医疗救助金救助;住院起付线全额救助,住院及参照住院管理门诊特定项目统筹自负部分的医疗费用享受70%的医疗救助金救助。被救助人员发生的不在基本医疗保险支付范围的或在非公惠医院发生的医疗费用不享受实时医疗救助。

 3.年度救助:每年年初,由人力资源和社会保障局会同财政、民政、卫生等部门,根据医疗救助基金的实际承受能力,确定上年度自负医疗费过重的重病和大病患者的医疗救助标准,由人力资源和社会保障局负责组织发放医疗救助金。

 

七、转外就医

 1.办理转外就医的手续

 (1)参保居民转外就医,需持本市市级定点医院出具的医保转院审批表(经该院医教科审核盖章有效),到社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准(急诊抢救病人除外)自行外出且不在定点医疗机构就医的,医疗费用由本人自理。

 (2)转外就医遵循转上不转下、转近不转远的原则,在上海、南京、苏州各市外转就诊指定医院中选择。

 2.办理转外就医医疗费用报销的手续

 (1)已办理特殊病种及住院期间病人转外门诊的医疗费用报销需凭:医疗费用有效票据(商业发票不可报销)、用药明细、相关病历、《医疗保险证》、IC卡及转院审批表。

 (2)转外住院的医疗费用报销需凭:医疗费用有效票据(商业发票不可报销)、费用明细清单、出院小结、《医疗保险证》、IC卡及转院审批表。

 

八、居外就医

 1.居外就医的医疗费用报销手续

 (1)参保居民外出打工或探亲假期间患病,在当地就近医疗机构(城市在区以上,农村在乡镇以上公办医疗机构)就医,先由个人垫支,事后凭病历记录、有效结算票据和费用明细,到市社保中心大厅办理结算(报销时需提供居委会或村委会证明)。

 (2)长期居住在外地的参保居民,需填写《长期居外就医登记表》,经社保中心核准后,在当地就近指定医疗机构就医(城市在区以上,农村在乡镇以上公办医疗机构),事后在本年度内凭病历记录和有效票据、费用明细到社保中心结算。

 

九、门诊特殊病种

 1.门诊特殊病种的范围及办理手续

 (1)下列病种可申请门诊特殊病种照顾:1、重症尿毒症(进入透析期,包括血透、腹透);2、器官移植(包括肾移植、肝移植、骨髓移植等);3、恶性肿瘤(化疗、放疗期);4、白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤等其他重症疾病。

 (2)申请门诊特殊病种需办理手续:参保居民可凭本市二级医院证明,并提供相关病历及诊断依据,到社保中心进行特殊病种申报登记,社保中心按相关规定每月进行一次审批。

 2.门诊特殊病种医疗费用报支顺序及照顾支付范围

 (1)凡已办理门诊特殊病种的参保居民在个人帐户和门诊统筹3000元用完后,符合居民医保规定的门诊费用按住院统筹报销,进入住院统筹时要支付起付线300元,全年只需一次。

 (2)门诊特殊病种医疗费用照顾支付范围,必须是参保居民在定点医疗机构和经批准的转外医院发生的,符合该病种用药和诊疗报销范围的门诊药品费用、治疗和检查等医疗费用。

 

十、其他提示

 1.参保居民补办遗失IC卡的手续

 (1)参保居民遗失IC卡的,凭有效证件速到社保中心办理挂失手续(节假日不休),以防个人帐户被别人冒用,挂失期间的医疗费用不予报销。

 (2)参保居民在挂失IC卡一星期后,凭有效证件来办理补卡手续。

 2.每年的医疗费用报销截止日期 

      每年的医疗费用结算日期为1月1日至12月31日。凡本年度内可报销的医疗费用,原则上应在年内结清,特殊情况最迟不得超过下一年的1月31日。当年度未及时报销的医疗费用,可在下一年的1月31日前结算,并统一列入下一年度结算指标。超过下一年1月31日逾期未报的医疗费用,一律不予报销。

 3.药品处方限量规定

      各定点医疗机构应严格执行药品处方管理规定,即急性病3――5天;慢性病7――10天;中药煎剂不超过7剂;需长期服药的慢性病可延长到30天;同类药品不得超过2种;出院带药不得超过本次出院诊断范围和处方限量规定。

 4.目前昆山市居民基本医疗保险三个目录的设定

      药品、诊疗项目、服务设施三个目录均参照昆山市职工基本医疗保险三个目录的设定(另外在职工医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录的基础上增加了一些儿童用药、诊疗、服务设施项目)。

      同时,对因病情需要使用血制品及因为急救、抢救、特殊适应症用血的医疗费用纳入居民基本医疗保险报销范围。
 

台湾健保核退申请表单
 
1.全民健保核退申请书:  #全民健保核退申请书.rar
 
2.委托单:   #委託單.doc
 
3.投保人付款资料:   #投保人付款资料.rar
 
4.委托书—横式:  #委託書--橫式.doc
 
5.验证申请书—横式:  #驗證申請書--橫式.doc
 

 

6.办理公证之委托书:  #办理公证之委托书.doc

收费标准

更多...

服务承诺

更多...
一、服务承诺
 
1.着装整洁、准时挂牌上岗;礼貌接诊、文明待人。
2.“以病人为中心”,视病犹亲,对待病人一视同仁。
3.开通绿色通道,对急、危重病人抢救后收费;治疗过程保护患者隐私、尊重患者权益,实施首诊负责制,不推诿病人。
4.依患者病情,合理诊治,规范用药;不开大处方,不做不必要的检查。
5.贯彻”禁收红包、禁收回扣、禁滥收费”三禁制度,接受院内外举报监督,违者严处。
6.拒收医疗设备、医疗器械、一次性卫生材料、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。一经发现立即通报上级有关部门。
7.执行投诉流程公开,院务公开,服务指南、就医须知、价格与收费公示制度。
8.遵守医保政策,实名制诊疗、诚信收费,执行住院患者费用清单制。
9.挂号、收费排队不超过15人;常规检验、检查项目自检查结束到出具结果时间≦30分钟。
10.台帐记录准确,及时协调解决相关科室服务问题。
 
 
二、宗仁卿纪念医院从业人员行为规范
 
    为规范医疗秩序,提高我院各级各类人员职业素养和医疗行业服务水平,保障患者合法权益和医疗安全,依照《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等医疗卫生有关法律、行政法规、规章制度及根据卫生部关于《中华人民共和国医务人员道德规范及实施办法》和上海市卫生局有关要求,参照《卫生部医疗机构从业人员行为规范(试行)、(征求意见稿)》,特制定本院医务人员行为规范。
   从事管理活动人员、各级医师、护理人员、医技人员、药剂人员及后勤保障人员,包括总务、设备、财务、基本建设等人员遵照执行。
 
壹、管理人员
 
(一)创新进取,努力提高医疗质量和服务水平;加强医德医风建设,努力提高自身管理能力,不得推卸管理责任。
(二)不在基础建设、设备采购、药品采购、医疗器械采购、人事管理等工作中谋取私利;遵守医院采购政策,尊重供应商合法权益;配合院务公开。
(三)完善医务人员考核、激励、惩戒制度,鼓励公平竞争,不从事违规违纪行为。
(四)遵守医疗卫生工作人员(医院管理人员)职业道德规范,爱岗敬业、求真务实;勇于创新、服务基层;依法管理,不徇私情;廉洁自律、不以权谋私;办事坚持原则。
 
贰、医务人员
 
(一)遵守《执业医师法》等医疗卫生管理法规及规章,严格执行各项医疗制度、感染控制和技术操作规程。救死扶伤,尊重生命,不拒绝急救处置;规范检查、用药,提高医疗质量,防范医疗事故。
(二)以病人为中心,服务态度认真负责;保护病人隐私制度,保障患者合法权益,尊重患者人身权利;尊重患者民族风俗及宗教信仰有关规定,一视同仁平等相待,不得因民族、宗教、地域、贫富、残疾、疾病等歧视患者。
(三)对技术精益求精,熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能,努力改善知识结构,不断提高技术水平。
(四)同事团结协作,不相互推诿,维护集体荣誉,塑造医院形象。在诊疗过程中,严格遵守首诊负责制,佩戴胸卡,准时到岗,工作认真负责。
(五)遵守医德规范,廉洁从医的规定,不以工作之便谋私利,不接受病人的吃请、馈赠,不接受药品、医用设备、医用耗材等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的财物或提成,维护廉洁医风。
(六)执行公共场所禁止吸烟的规定。保持良好秩序和创造整洁肃静的就医环境。
 
参、护理人员
 
(一)严格执行《护士条例》,遵守法律法规、规章制度和诊疗技术规范。以质量为核心,严格执行护理工作制度的技术操作规范,全面提升护理质量,努力实现护理质量零差错。
(二)以病人为中心,细心护理,优质服务,主动向病人宣传卫生保健科普知识及健康教育尊重病人的信仰和习惯,对病人 一视同仁,维护病人的合法权益。
(三)弘扬南丁格尔精神,加强职业道德修养,廉洁从业,诚信护理,实现护理服务零投诉。
(四)医护密切合作,认真执行医嘱,按时巡视患者,细致观察病情,准确交接班。
(五)仪表端庄,举止稳重,语言文明,热情耐心,保持病房良好秩序和整洁肃静的医疗环境。
(六)严格执行护士文明服务规范基本要求和操作规范,仪表端庄、操作规范、态度和蔼、技术娴熟。
 
肆、医技人员
 
(一)主动配合一线,保证临床需要,满足病人需求。
(二)爱护仪器设备,严格执行操作程序,保证报告结果的准确性。按时、准确出具检查、检验报告;对结论有异议的报告要及时复查验证,并提示临床医师注意
(三)指导患者配合检查,在检查过程中注意保护患者的隐私,耐心帮助患者查询结果,对接触放射性物质的相关人员,做好必要的防护。。
(四)技术求精、态度亲切、举止端庄,文明用语。廉洁从业,不谋私利,自觉抵制各种不正当竞争行为,杜绝商业贿赂。
(五)各专业人员应遵守如下:
1.药剂人员:切实执行药品管理法规,严格执行药品采购、保管、销售和制剂等规范。操作正规,细致审方,认真核对,防止差错,确保药品安全有效。对麻醉、剧毒和贵重药品做 好管理。开展临床药学,加强临床合理用药指导。
2.检验人员:加强检验质量控制,保证检验工作质量,严格消毒隔离,妥善处理医疗废物。
3.放射人员:诊疗中要提高准确率,防止误诊、漏诊,加强对病人的防护。
 
伍、其它部门人员
 
人事、财务、采购、总务、医工、工务、医事、信息等科室人员必须遵守以下行为规范:
(一)主动配合一线,保证临床需要,满足病人需求。
(二)不收受供应商以各种名义支付的商业贿赂,如财物、参与其提供的娱乐活动等。
(三)严格执行财物、物资、食品卫生管理等法律法规和医院各项规章制度;严格执行消毒隔离,医疗废弃物处理规定。
(四)病历、信息人员严格执行病历内容与医疗数据的保密工作,落实岗位责任制。
(五)遵守从业人员行为规范,敬业爱岗、勇于创新、廉洁自律、不以权谋私,依法管理。
 
实施与监督
 
本院从业人员行为规范的实施和执行,例入定期考核和医德医风考评的重要内容,作为职称晋升、评先评优的重要依据。凡违反本规范的从业人员,医院将视情节轻重依院规予以惩处。
 
行风建设领导小组
 
 
三、六项纪律八项承诺
 
六项纪律
 
——摘自卫生部《全国卫生系统开展纠正医疗服务不正之风专项治理实施方案》
1.严禁医务人员收受患者及其家属的“红包”和其他馈赠。医务人员对患者馈赠钱物当时难以谢绝的,必须于24小时内上交医院指定部门,由指定部门及时退还患者。难以退还的,由医院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上交的,视同收受“红包”处理。
2.严禁医务人员利用职务之便,接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不当利益。
3.严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成。
4.严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”办法,或与科室、个人收入挂钩。
5.严禁医疗机构在国家规定的收费标准和项目之外,巧立名目乱收费。
6.医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管理,取消科室承包的收入分成办法,科室不准设立“小金库”。
 
八项承诺
 
1.拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的,于24小时内上交本单位指定部门。
2.拒绝接受医疗设备、医疗器械、一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。
3.介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品,或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等,拒绝收取回扣或提成。
4.开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等,拒绝收取开单提成。
5.根据患者病情,规范开药、合理检查,不开大处方,不做不必要的检查。
6.礼貌接诊,文明待人,热情服务,态度和蔼,不推诿、训斥、刁难病人。
7.执行医务公开、价格和收费公示制度,尊重患者的选择权、知情权和监督权。
8.执行患者住院“一日清单制”,不分解收费,不超标准收费,不自立项目收费。
 

四、昆山宗仁卿纪念医院行风建设九不准
 
“九不准”包括:
一、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩;
二、不准开单提成;
三、不准违规收费;
四、不准违规接受社会捐赠资助;
五、不准参与推销活动和违规发布医疗广告;
六、不准为商业目的统方;
七、不准违规私自采购使用医药产品;
八、不准收受回扣;
九、不准收受患者“红包”等。

 
五、昆山宗仁卿纪念医院公开承诺书 
 
为全面提高医疗服务质量,规范执业行为,为群众提供优质、便捷、高效的医疗卫生服务,争创群众满意医院,自觉接受社会和群众的民主评议。现郑重承诺如下:
一、强化服务意识,坚持依法办事
全院干部职工将牢固树立“服务病人、满意病人、感动病人”的服务理念,认真落实卫生部最新颁布的《医疗机构从业人员行为规范》和《江苏省医疗机构主要窗口服务规范》。围绕医院“胜服务”的发展战略,构建和谐医患关系、提升医院整体服务水平,规范执业行为,提高服务质量。坚持依法办事,切实履行法律法规赋予的服务职能,向社会展示医院良好的形象。
二、改进医疗服务,方便群众就医
我们将进一步落实省卫生厅《改善医疗服务24条具体措施》,积极推行预约诊疗服务,实行门诊弹性排班、分层分科分区挂号候诊取药、全日制专家门诊、无假日检查、大型检查一日报告,“一站式”导医服务等服务措施,努力为群众提供优质服务。
三、规范诊疗行为,保障质量安全
我们将大力推行合理诊疗、合理用药、合理检查,实施临床路径管理,落实省内不同地区的二级以上医院检查检验结果实行互认等重点制度。严格“三基三严”训练,全面实施优质护理服务示范工程,切实保障医疗质量安全。 
四、规范收费标准,办事公开透明
我们将严格执行国家、省、市制定的收费标准,做到不分解收费,不超标准收费,不自立项目收费。全面实行院务公开,医疗卫生服务项目常规检查项目、药品价格全面公开公示;住院病人费用实行一日清单制,增强收费透明度,接受群众监督。
五、落实惠民措施,扩展服务范围
我们将根据本院的服务功能,积极推行基本公共卫生服务项目,积极参加国家和省组织的“复明行动”,认真做好儿童预防接种、建立健康档案等。不断创新服务模式,积极推进志愿者服务,探索志愿者服务的新形式和新内容。
六、落实医改政策,让群众得实惠
我们将全面落实医改措施,积极推进改革。提高产前诊断率和新生儿疾病筛查率,进一步加强住院分娩管理,降低孕产妇和婴儿死亡率。认真落实基本药物制度和药品集中采购制度。
七、落实医德医风规范,严肃查处违规行为
我们将自觉遵守卫生部最新颁发的《医疗机构从业人员行为规范》,自觉做到拒收红包、回扣,廉洁行医。我们将定期收集院内、外病员群众对医院服务意见和建议,在窗口服务场所设立意见箱、意见薄。建立健全投诉反馈处理和责任追究机制,公布投诉举报电话。对举报、投诉、收受红包、回扣等行为进行严肃查处。


六、便民措施
 
医院设有“一站式”服务中心和导医服务,从2009年起实行预约挂号服务,方式有电话预约、快报热线、服务中心电话预约、医院网站预约、诊间预约等;开展志愿者服务工作,参与导诊、陪检等工作,对于行动不便患者就诊,我们安排专门工作人员或志愿者陪检;在候诊区提供免费测量血压、爱心导护引导、陪护等定期开办卫教讲座、义诊、电子宣导卫教健康生活、轮椅、;夏季还特别储备降温物品和部分药品。执行同级医疗机构检查、检验结果互认情况。

投诉流程

更多...
 
患者投诉处理流程
 


注意事项:
1.医院投诉电话:57159999-81015(24小时)
2.投诉接待时间:周一至周日 上午8:00~11:30,下午13:00~16:30
3.投诉接待地点:门诊二楼服务中心

全院病床一览表

更多...
暂无此类资料!

Copyrights © 2002-2015 All Rights Reserved. 医院地址:昆山市前进东路999号  备案号:苏ICP备11087878号-1 
医院总机:0512-57159999